2023年11月份典型案例教育材料
北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故
致29人死亡
一、起火建筑消防安全情况
北京长峰医院消防控制室设置在东楼一层。东楼通道墙面装修采用大芯板（刷防火涂料），楼内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。消防用电设备未采用专用的供电回路。2021年至2023年，长峰医院公司委托第三方消防技术服务机构对北京长峰医院东楼消防设施进行 3 次年度检测，结论均为不合格。其中，2023年检测报告由第三方消防技术服务机构上 传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”，显示“消防应急照明和疏散指示系统、消防给水、消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统等存在不合格项，综合结论为不合格”。
二、相关单位情况
1.中源信诚（北京）建筑装饰有限公司（以下简称中源信诚 公司）成立于2021年3月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码91110109MA020N0E6X，经营范围包含施工总承包、专业承 包、工程勘察、工程设计等。持有建筑施工安全生产许可证，具有防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质。
2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下简称宏玉浩祥公司）成立于 2009年8月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码91110106693246635P，经营范围包含住宅室内装饰装修、建设工程施工、建设工程勘察、建设工程设计等。该公司无建筑业企业资质和建筑施工安全生产许可证。
3.山东淞泰医用工程有限公司（以下简称淞泰公司）成立于 2015年7月。现法定代表人孙嘉政，统一社会信用代码 913711023490967892，经营范围包含医疗器械销售、普通机械设备安装服务等。
2023年3月23日，王伟峰未经长峰医院公司认可，以宏玉浩祥公司名义将北京长峰医院 ICU 净化工程及吊桥设备安装分包给陈光辉。陈光辉以淞泰公司名义与宏玉浩祥公司签订合同（合同签名处为陈光辉）。淞泰公司未参与实际施工，将收取的工程款全部转至陈光辉个人账户。陈光辉将净化工程款转给姜冬春，由姜冬春组织工人施工。
三、事故发生经过
2023年4月17日，净化门安装作业人员冯大文、韩勇敢、 梁升飞到达施工现场安装净化门；中源信诚公司员工张伟鹏通知 自流平地面作业人员于4月18日进场施工。4月18日7时04分，自流平地面作业人员孙启学、李志高、宋守业到达施工现场。7 时21分，净化门安装作业人员冯大文等3人返回施工现场继续安装净化门。9时19分，孙启学等3 人将环氧树脂底涂材料的主剂及固化剂混合后开始用扫帚涂刷地面。12时23分许，李志高将残留的环氧树脂底涂材料扫出ICU 西北门口外。12时33 分，孙启学等3人完成作业离场。12时47分，韩勇敢使用角磨机切割修整金属净化板墙板，梁升飞安装门框，未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护。12时50分，施工现场发生爆燃形成3处火点，梁升飞等3人相继跑出。12时50分至12时53分，梁升飞两次返回现场使用灭火器扑灭了两处火点，随后关闭角磨机并离开，但未发现西北门外坡道下方堆放的可燃物起火。监控视频显示，12时50分，坡道下方可燃物燃烧产生的高温烟气通过坡道进入北通道五层、南通道六层并水平蔓延。12 时56分许，坡道下方明火相继引燃坡道附近及北通道五层、南 通道六层墙面木质装修材料，并产生高温烟气。之后，北通道五 层烟气沿东侧楼梯间蔓延至北通道七层、八层；南通道六层烟气 通过管道竖井和西侧楼梯间蔓延至南通道七层、八层。12时50 分，北京长峰医院东楼感烟探测器发出报警信号，消防控制室值班员李长虹未报警。随后，李长虹及1名后勤维修人员试图进入施工现场处置但未成功。13时05分，医院副院长汪丽指派1名电工拉闸断电（临时断电导致供氧停止。15时18分，医院总务科主任王朝阳手动恢复供氧操作），因医院消防用电设备无专用供电回路导致消防用电同时被切断，约2分钟后该电工重新合闸供电。12时50分至13时05分，医院火灾自动报警联动控制器共收到东楼反馈信号132个，但火灾声光警报器、喷淋泵、消火栓泵未自动启动。13时18分，医院值班人员到泵房手动启动喷淋泵和消火栓泵，但自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未扑灭初期火灾。
四、事故原因分析
（一）直接原因
通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定 事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机 切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产 生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加 之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大 人员伤亡。
原因分析
1.起火原因分析
一是北京长峰医院南配楼三层ICU改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的 可燃物。
2.火灾蔓延原因分析
一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑 灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一 时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动 喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。二是 坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域 未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体 建筑内。三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部 分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼 梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。
3.人员伤亡原因分析
未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员 伤亡的主要原因。一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有 效组织疏散转移被困人员。二是病区设置不合理，事发医院将行 动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层， 大部分患者无自主逃生能力。三是危重病患者移动难度大，楼内 通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）有关企业
1.长峰医院公司
（1）不符合医疗机构管理规定。北京长峰医院床位数量增加后未按规定向丰台区卫生健康委申请办理变更登记；每床卫生技术人员配比、护士配比均不符合《医疗机构基本标准（试行）》有关规定。住院部公共走道宽仅有1.4米，不满足规范要求。
（2）未履行建筑施工法定义务。2017 年以来北京长峰医院 陆续进行维修、施工改造的 51 个项目（含 ICU 改造工程）中， 需要办理相关手续的38 个项目（含ICU 改造工程）均未按规定向住房城乡建设部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，其中部分项目也未按规定向消防、住房城乡建设部门申请消防设计审查验收。
（3）未落实施工现场安全管理职责。长峰医院公司将工程 发包给中源信诚公司后，在未聘用工程监理的情况下，未发现并制止现场交叉作业行为，未承担工程监理法定责任和义务；对施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可燃物；未对动用明火实行严格的消防安全管理，未及时发现施工现场违规动火作业行为。
（4）未按规定履行消防安全主体责任。符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报；未确定消防安全重点部位并实行每日防火巡查，未及时消除火灾隐患；未按规定落实消防控制室24小时双人值班制度，值班人员证书未达到相应资质等级；未对消防设施、器材定期组织维修，未对建筑消防设施检测发现的问题进行整改，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置丙级防火门，消防用电设备未采用专用的供电回路，东楼西侧封闭楼梯间无自然通风。
（5）未按规定开展应急准备及应急处置。灭火和应急疏散 预案中，未针对无自理能力和行动不便的患者专门制定疏散、转 移方案；未根据事故风险特点，组织针对失能患者疏散等关键环节的应急演练，仅组织部分医护人员开展模拟疏散演练；未对每名员工定期开展消防安全培训；火灾发生后未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。
2.中源信诚公司
（1）施工现场安全管理缺失。未根据施工现场实际情况制定施工方案，未对作业人员开展安全生产教育和培训，并进行针对性技术交底；未建立用火、用电管理制度并采取防火措施，施工区和非施工区之间未进行防火分隔，未配有专人值守；作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用角磨机进行切割作业；未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场所调料；环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业。
（2）未保持建筑业企业资质许可条件。作为建筑装修装饰工程二级承包资质公司，事发时仅有1名注册建造师、6名缴纳社保人员；未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。
3.淞泰公司
将营业执照借给陈光辉，使其有条件承揽 ICU 净化工程及吊 桥设备安装，违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》有关规定。
六、对有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施的人员
长峰医院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副总裁）、 罗威（基建组负责人），北京长峰医院王晓玲（执行总经理、院 长）、汪丽（后勤副院长）、潘殿卿（业务副院长）、王朝阳（总 务科主任）、李长虹（消防控制室负责人），中源信诚公司王伟峰（法定代表人）、张伟鹏（事发项目现场管理人员），陈光辉 （净化工程及吊桥设备安装负责人），姜冬春（净化工程负责人）， 程福君（自流平地面施工负责人），冯大文、韩勇敢、梁升飞（净 化门安装作业人员），孙启学、李志高、宋守业（自流平地面施 工作业人员）等19人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批 准逮捕。
（二）有关公职人员
对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监 委北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故追责问责审查调查组。
（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚
1.长峰医院公司
对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。
2.中源信诚公司
对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。 北京市住房城乡建设部门对该公司建筑企业资质依法依规处理。
3.淞泰公司
由北京市市场监督管理部门对该公司涉嫌出借公司营业执 照等行为依法依规处理。此外，由北京市市场监督管理等部门对宏玉浩祥公司、北京硬实建筑建材科技有限公司等2家单位及其有关人员涉嫌违法违规问题依法依规处理。由北京市人力资源社会保障部门对李长虹、姚清波的“建（构）筑物消防员”从业资格依法依规处理。
4.其他方面
鉴于北京市委、市政府对事故的发生负有重要领导责任，应深刻汲取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，建议北京市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查。
七、事故主要教训
（一）防范化解重大风险意识薄弱。习近平总书记多次强调， 防范化解重大风险是各级党委政府和领导干部的政治职责，要坚 持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。 北京作为超大城市，各类市政工程、地下管网等系统复杂，高层 建筑、人员密集场所数量庞大，许多安全风险隐患也进入集中暴 露期，安全防范压力很大。但北京市、丰台区一些领导干部对本 地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风 险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对河南安阳“11·21”、 河北沧州“3·27”等重特大火灾事故暴露出的违规动火或电焊 作业问题没有引起足够重视。丰台区对安全生产工作落后局面和 严峻复杂形势认识不足，对北京市委、市政府安全生产督察反馈 的“丰台区防范化解重特大风险的系统性思考不够深入，在破解 一些重点领域安全生产问题上存在短板”等问题，纸面整改，没有深查细究、举一反三。这些问题根本原因在于，学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。各地区要进一步增强风险意识、底线思维，真正把职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险，尤其北京市要深刻汲取事故教训，切实扛起防范化解重大风险、维护首都安全稳定的重大政治责任，坚决遏制重特大事故发生。各有关主管部门应加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用等全环节、全过程、全链条的安全监管，及时消除安全隐患。
（二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格。医疗卫生机构是救死扶伤、为人民群众生命健康保驾护航的重要场所，但却发生如此惨痛的事故，亟需深刻反思警醒。丰台区卫生健康部门工作作风不实不细，审批许可流于形式，1998年以来先后对事发医院校验18次，在病床数量成倍增加却未变更登记、医护配比不符合要求等情况下，每次校验结果均为合格；对安全生产工作面上重视，实际却撤销安全生产科，严重弱化了安全监管力量；没有定期开展医疗卫生机构消防安全检查，也没有对事发医院近 3年消防检测发现的重大问题进行督促整改。北京市现有各类医疗卫生机构12000多家，数量庞大、办医主体多元，且相当部分医疗卫生机构建筑时间较长、消防等设施设备逐渐老化，安全风险隐患突出。北京市卫生健康部门要切实落实行业管理职责，严格行政审批许可、校验审查，狠抓医疗卫生机构安全生产和消防安全工作，其他地区也要举一反三，坚决堵塞安全管理漏洞，为人民群众营造安全放心的就医环境。
（三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞。北京市 住房城乡建设部门对建筑业企业资质条件保持情况疏于监管，动 态排查清理不符合条件企业工作滞后，中源信诚公司建筑工程专 业注册建造师、持有岗位证书的施工现场管理人员和专业技术工 人数量远不满足相关资质条件，不具备安全生产条件，却一直从 事建筑施工作业。北京市建设工程施工管理自我设“限”，主要 关注办理施工许可手续的建设工程，对限额以上未办理施工许可 证的建设工程未主动开展监督管理，把不具备申请办理施工许可 条件的建设工程排除在监管范围外，“只管合法、不管非法”； 对限额以下工程施工安全疏于管理，对属地培训指导、协调督促 又没跟上，导致基层接不住、管不好。北京市城乡规划部门履行 制止和查处违法建设职责不到位，未能有效指导属地政府及其相 关部门违法建设查处工作，对辖区内无规划手续即新建、扩建的 行为查不出、管不住。各级住房城乡建设、城乡规划等有关部门 要切实履行好建设工程相关职责，坚决杜绝不想管就不管、不好 管就不管，坚决消除违法建设安全隐患，坚决防止小施工引发大 事故。
（四）消防监督检查和专项整治不深入。医疗卫生机构作为 典型人员密集场所，消防安全至关重要。当地消防部门未认真履 行消防安全监管职责，2009年事发医院已符合消防安全重点单位界定标准，但未及时督促医院主动申报，至2022年才将其确 定为重点单位进行监管；确定为重点单位后，消防监督检查质效 依然不高，未及时发现和督促整改消防设施、消防供电等问题隐 患。属地消防部门日常消防监督检查和消防安全专项整治不扎 实，2018 年、2021 年，北京市先后组织开展医疗场所消防安全 检查和医疗机构消防安全组团体检式检查，丰台区消防救援支队 将部门联合组团式检查变更为单位自查。北京市消防救援总队在 全市部署开展的建设工程施工现场消防安全专项检查中，未能有 效指导丰台区消防救援支队严格落实消防监督检查职责，防火安 全委员会办公室统筹协调作用发挥不明显、未能有效推动落实行 业监管和专项监管职责，检查效果打折扣。各级消防部门要切实 履行消防监督管理职责，充分运用综合监管方法手段，坚持问题 导向、精准治理、高效监管，切实提高消防监管质效。
（五）初期应急处置能力不足。最早发现事故和最早应对处 置至关重要，但一些单位底线思维不够，应急预案针对性不强， 安全教育培训、应急演练流于形式，以致大量从业人员安全素养 不高，面对突发情况往往手忙脚乱、不知所措，容易错失最佳处 置时机，导致事故后果扩大。这次事故中，自流平地面和净化工程作业人员均为临时雇佣人员，未经任何施工交底和安全教育培 训直接上岗，违规交叉作业导致发生火灾，之后作业人员均未第 一时间报警，仅有1名作业人员开展了灭火扑救，但也未能扑灭全部火点。医院值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，医院未有效组织初期火灾扑救和人员疏散，仅个别医护人员自行组织现场人员疏散。同时，这次事故也暴露出一些政府部门和单位存在事故信息报送特别是伤亡人员信息报送不及时不规范等问题。各地区、各部门、各单位必须引以为戒，加强应急预案制修订，强化安全教育培训，定期组织开展应急演练，提高应急处置能力。
八、事故整改和防范措施建议
（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任。各级领导干部 要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育， 全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人 民至上、生命至上，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产 责任制规定》，站在全面推进中国式现代化的高度，立足从根本 上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识和底线思维， 牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自 觉、思想自觉和行动自觉。各地区、各部门、各单位要切实提高 风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿 和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地 方领导责任，深刻汲取事故教训，建立安全风险防范长效机制， 坚决守牢安全红线底线。各地区、各部门、各单位要深刻反思近 年来重特大事故教训，深入落实防范事故的各项措施，以“时时 放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产和消防安全工作，统筹 好发展和安全两件大事，以实际行动和实际效果坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，持续推进安全生产形势稳定向 好。
（二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板。各级卫生健康 部门要加强医疗卫生行业安全管理，督促各类医疗卫生机构严格 执行安全生产和消防安全管理规定，落实安全生产和消防安全责 任制，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展医疗卫 生机构安全生产和消防安全专项排查整治。严格医疗卫生机构登 记校验、行政审批等，坚决杜绝违规审批许可现象，组织开展医 疗卫生机构依法执业情况核查，严查不如实申报情况、超许可范 围执业、违规开展医养结合服务等行为。深刻汲取事故教训，督 促医疗卫生机构统筹考虑院感防治和病患应急疏散转移，尤其要 针对长期行动不便和失能患者科学合理分布病区，将集中收治病 房和医疗用房设置在较低楼层等便于疏散转移区域。指导各类医 疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案，按照标准规定设 置避难间，配备轮椅、担架等疏散辅助设备，病房内实现一键报 警功能并配备简易呼吸面罩，提高初期火灾扑救处置和应急疏散 能力。
（三）坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞。各级住房城乡 建设部门要加大资质审批后动态监管力度，组织开展建筑业企业 许可条件保持情况专项排查，及时发现并严厉查处擅自降低许可 条件的行为；严格建设工程施工许可管理，加强全口径建设工程 施工安全监管，严查不办理施工许可等法定建设手续、违法承接 工程、转包挂靠、违法分包、违法违规施工、冒险作业等行为； 加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，督促有关单位严格 落实建设工程安全主体责任，及时发现并消除事故隐患。北京市 要尽快修改完善《限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》， 切实加强限额以下小型工程施工安全管理。各地区要抓紧修订完 善禁止使用建筑材料目录，对施工现场使用的含有挥发性有机化 合物涂料等产品实施目录清单管理。城乡规划等部门要加大对违 法建设的巡查和处置力度，对新增违建实行“零容忍”，坚决遏 制增量，有序化解存量。
（四）全面织牢织密消防安全风险防控网。各地区要按照“三 管三必须”要求，进一步压实行业部门消防安全管理责任，推行 行业消防安全标准化管理；对职能交叉和新业态新风险，按照“谁 主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监 管责任。推动街道乡镇建设应急站、消防所，发挥公安派出所、 社区、网格等群防群治力量，切实加强对小场所小单位的消防安 全管理。分领域分场所建立健全火灾风险分级管控和隐患排查双 重预防体系，深入推行单位风险隐患自知、自查、自改和公示承 诺机制，严格督促落实消防安全主体责任。修订完善消防安全重 点单位界定标准，依法督促单位主动对照标准进行申报，规范重 点单位备案流程。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责， 推动公共消防安全治理模式向事前预防转型，紧盯医院、养老院、 大型商业综合体等高风险场所和群租房、“三合一”、经营性自建房等低设防区域，实行分级分类差异化监管，做到精准研判、 精准执法、精准治理，坚决整治消防设施瘫痪、占用堵塞疏散通 道、安全出口锁闭等突出隐患问题，坚决查处违规动火作业等违 法行为，强化消防技术服务机构消防设施检测结果在消防安全检 查工作中的运用，切实提升消防监督检查质效。
（五）加快提升基层一线应急处置能力和水平。各地区要进 一步强化对各类企事业单位应急预案、演练、培训等应急准备的 组织指导、监督检查，着力解决应急预案流于形式、应急演练走 过场、应急培训不专业等突出问题，着力解决涉及人员密集和高 风险场所的各类企事业单位初期应急处置、组织疏散逃生、自救 互救等应急能力不足问题。加强基层一线作业人员安全教育和应 急培训，深入开展实操实训应急演练，确保熟悉作业场所现场处 置方案。北京市要加快安全生产和消防教育培训服务平台建设进 度，面向全社会提供随时随地进行线上安全知识技能培训学习的 条件，提升早发现、早报告、早预警、早处置能力。加强应急文 化建设，强化应急科普宣传，积极开展火灾案例警示教育和应急 知识宣传，切实增强社会公众安全意识，做到人人讲安全、个个 会应急。
