2023年9月份典型案例教育材料
常熟市万达广场 “5·6”冷却水管道坍塌，致3人死亡
项目基本情况：
常熟万达广场规划用地 208 亩，总建筑面积 66.49 万㎡（地上48.25万㎡，地下18.24万㎡）。其中C区持有商业综合体18.51 万㎡（地上10.00万㎡，地下8.51万㎡），写字楼和沿街商铺9.26万㎡，A、B区住宅楼37.03万㎡（地上27.3万㎡，地下 9.73 万㎡）。
事故发生点工程名称为常熟万达广场 C 区（购物中心、购物中心地下室、A、B、C 座办公楼）工程，建设单位常熟万达广场投资有限公司，设计单位中国建筑上海设计院研究有限公司，施工单位中国建筑第二工程局有限公司，监理单位上海建浩工程顾问有限公司，根据备案资料，该工程建设规模281000平方米，合同造价50478.62万元，合同开工日期为2015年4月3日，合同竣工日期为2019年6月23日，该工程于2015年4月3日取得《建筑工程施工许可证》，证书编号320581201504030201。该工程于2017年7月6日竣工，万达广场于2017年7月22日正式开业。
经查，中国建筑第二工程局有限公司作为总包承接常熟万达广场工程，暖通工程含在总包承接的工程中标通知书中，但实际为甲方（常熟万达广场投资有限公司）指定分包，为满足常熟市住建局对专业分包备案的要求，总包（中国建筑第二工程局有限公司）与分包（江苏启安建设集团有限公司）双方签订常熟万达广场 C 区（购物中心、购物中心地下室）暖通工程专业分包备案合同，双方约定该合同仅用于备案，对于总包、分包不产生任何实际的法律约束力。此外，常熟万达广场投资有限公司、中国建筑第二工程局有限公司、江苏启安建设集团有限公司三方另行就暖通工程签订了一份合同：《常熟万达广场C区通风空调工程合同》，合同编号：CSWD-GC-H-034，合同开工日期为2016年4月5日，竣工验收日期为2017年5月25日，合同造价29092412元。并在合同中约定业主（常熟万达广场投资有限公司）直接向江苏启安建设集团有限公司付款。
由于甲方指定分包关系的存在，在常熟住建局备案的总包合同亦非实际履约合同，为此，常熟万达广场投资有限公司与中国建筑第二工程局有限公司另行签订了实际履约的《常熟万达广场施工总承包合同》，合同编号：KSWD-GC-H006，合同开工日期为2014年8月8日，竣工日期为2017年6月30日。合同造价1865425247元
事故现场概况：
塌落管道基本情况：两根冷却水管道为DN700螺旋焊管，管道采用门式吊架支撑，门式吊架采用膨胀螺栓与大梁连接，门式吊架材料为槽钢。发生事故前现场管道及支吊架位置如下
事故发生经过和事故救援情况：
2018年5月6日12时左右，常熟市常福街道珠海路万达广场商场负一楼地下停车场发生空调冷却水管道坍塌，砸中一辆正在驶入停车场的汽车（斯柯达轿车，牌照苏 E553EJ）前中部，车内1名儿童（陈梓晗、男、9岁）被困于汽车后排，另有2名成人（陈华、罗燕）被困于汽车前排。管道同时还砸中位于管道下方的“传奇赛道”洗车店员工王明楠。
12时4分，常熟市公安局110指挥中心接报，迅速安排高新园派出所出警。同时，常熟市公安消防大队119消防指挥中心接报，调集高新园专职消防队、黄河路中队、特勤五中队共9辆消防车、46名官兵赶赴现场处置。12时7分，常熟市急救中心接报，迅速安排多辆急救车和医护人员赶赴现场。12时24分营
救出儿童陈梓晗，经检查未受外伤；12时32分，救出洗车店员
工王明楠，立即送往常熟市中医院抢救，终因伤势较重，经抢救无效死亡；16时33分，最后2名被困人员被救出，随即由120
救护车送往常熟新区医院进行抢救，2人最终由于伤势较重，经抢救无效死亡。
之后，经现场确认，确定现场没有被压人员后，现场停止搜救工作，并由高新园派出所派人值守，保护事故现场
事故原因：
（一）直接原因
膨胀螺栓选用和安装错误导致3号支吊架强度不足，致使空调冷却水管道坍塌，砸中一辆正在驶入停车场的汽车和位于管道下方的“传奇赛道”洗车店，导致汽车内 2 名乘客和洗车店1名员工共3人死亡。
（二）间接原因
1.江苏启安建设工程有限公司提供了支吊架膨胀螺栓计算书，但计算书上无企业相关人员签字，未经监理单位审核同意，未报施工总包单位，未经设计单位审定；计算书认为支吊架应采用直径为 12mm 的膨胀螺栓，事故管段实际采用直径为10.8mm 的膨胀螺栓（根据《通风与空调工程施工规范》规定，当管径大于300mm 时，应采用直径为 20mm 的膨胀螺栓，冷却管道直径实际为 700mm）；未经设计单位书面同意，擅自将支吊架钢面板上的2个膨胀螺栓头（共6个膨胀螺栓）切割至与钢板面齐平；另有2个螺栓未与大梁作有效连接。
2.上海建浩工程顾问有限公司，对施工方计算书未按照规定进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为。
3.中国建筑上海设计研究院有限公司在《设计说明》中对支吊架的间距、抗震和应用图集仅提出原则性的要求，未对专业分包单位提出当冷却管道管径（冷却管道直径实际为 700mm）超出图集适用范围时的具体计算要求，违反了相关规定。
4.常熟万达投资有限公司违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，直接指定暖通工程施工分包单位。
5.中国建筑工程第二工程局未将建设单位直接指定暖通工程施工分包单位的情况，报告当地住建部门。履行总包义务不到位，未对暖通工程施工单位实施统一管理。
6.常熟市住建局对下属的质监站、建管处履行的质量监督、市场管理等日常监督管理督促不够，相关监管信息未能形成共享互通机制，致使监管不够全面、及时、有效。
7.常熟市住建局质监站作为房屋建筑工程的质量监督部门，对工程实体质量和工程施工、监理单位的工程质量行为监督不到位。虽然先后进行了 15 次质量抽检，但工作不够全面细致，未对暖通工程管道实施检查；未能发现暖通工程项目经理、项目负责人长期不在岗情况；发现项目负责安装的专业监理不到场的情况，未采取有力措施跟进处置。
8.常熟市住建局建管处在检查中发现常熟万达广场工程存在分包未备案的问题后，发放《整改通知书》要求整改，施工单位书面回复整改到位但实际未完成，对此没有及时跟进查验；在监理专项检查中，发现了监理人员未到岗问题，进行了扣分处理，但是对于之后监理人员到岗情况没有再次的跟踪检查，工作未形成闭环。
对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.黄灵，江苏启安建设工程有限公司项目实际现场负责人（项目经理）。无担任该项目经理的相应资质；在现场施工中未配备专门的质量员，技术负责人（或技术员）；未按照规定对C区暖通工程制作施工方案；未对施工质量进行监督，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.郁忠华，江苏启安建设工程有限公司项目施工员。在无深化设计图纸和施工方案的情况下对常熟万达 C 区暖通工程进行施工；在施工过程中自己无相应资质和能力的情况下制作计算书致膨胀螺栓计算结果错误；在现场监管过程中未发现坍塌事故支架膨胀螺栓的两个螺栓头被切除，建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.顾翔，上海建浩工程顾问有限公司项目总监。安排该项目四位专职监理均为挂证（人不到岗），施工现场无专职监理；常熟万达 C 区暖通工程安排现场监理仲济春代替专职监理徐建刚履行专职监理职责并冒充徐建刚签字；在常熟万达 C 区暖通工程无深化施工方案的情况下同意其施工；在施工过程中违反相关规定，对仲济春微信提交的施工方计算书未按照规定进行审核，建议司法机关依法追究其刑事责任。
4.仲济春，上海建浩工程顾问有限公司项目备案现场监理员。代替专职监理徐建刚履行专职监理职责并冒充徐建刚签字；在常熟万达 C 区暖通工程无深化施工方案的情况下同意启安集团七分公司施工；在施工过程中违反相关规定，对启安施工员郁忠华微信提交的计算书未按规定进行审核；对工程材料未按照规定进行验收，在现场监管和验收过程中未发现坍塌事故支架膨胀螺栓的两个螺栓头被切除，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.江苏启安建设工程有限公司，提供了支吊架膨胀螺栓计算书，但计算书上无企业相关人员签字，未经监理单位审核同意，未报施工总包单位，未经设计单位审定；计算书认为支吊架应采用直径为12mm的膨胀螺栓，事故管段实际采用直径为10.8mm的膨胀螺栓，远低于《通风与空调工程施工规范》的规定；未经设计单位书面同意，擅自将支吊架钢面板上的2个膨胀螺栓头（共6个膨胀螺栓）切割至与钢板面齐平；另有2个螺栓未与大梁作有效连接，对事故的发生负有责任。建议苏州市安监局按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款的规定，对其处五十万元以上七十万元以下的罚款。违反了《建设工程质量管理条例》第二十八条规定，建议住建部门按照《建设工程质量管理条例》第六十四条及第七十三条规定，依法对该单位实施行政处罚；对项目负责人黄灵处以企业罚款数额百分之十罚款。
2.殷炜东，江苏启安建设工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.上海建浩工程顾问有限公司，未对专业分包单位提供的支吊架计算书进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为，对事故的发生负有责任。建议苏州市安监局按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款的规定，对其处五十万元以上七十万元以下的罚款。违反了《建设工程质量管理条例》第三十六、第三十八条规定，建议住建部门按照《建设工程质量管理条例》第六十七条及第七十三条规定，依法对该单位实施行政处罚；对总监理工程师顾翔处以企业罚款数额百分之十罚款。
4.中国建筑上海设计研究院有限公司，在《设计说明》中对支吊架的间距、抗震和应用图集仅提出原则性的要求，未对专业分包单位提出当冷却管道管径（冷却管道直径实际为 700mm）超出图集适用范围时的具体计算要求。违反了《建设工程质量管理条例》第二十三条及《建设工程勘察设计管理条例》第三十条规定，建议住建部门对设计单位的不良行为记入信用档案。
5.常熟万达投资有限公司，违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，直接指定暖通工程施工分包单位，按照《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第五条规定属违法发包行为，建议住建部门依据《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第十五条要求，将常熟万达投资有限公司的不良行为记入信用档案。
6.中国建筑工程第二工程局未将建设单位直接指定暖通工程施工分包单位的情况，报告当地住建部门。履行总包义务不到位，未对暖通工程施工单位实施统一管理。不符合《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第十二条要求，建议住建部门对中国建筑工程第二工程局的不良行为记入信用档案。
（三）建议给予党纪、政务处分和问责的组织和人员
鉴于常熟市接连发生包括常熟市万达广场地下停车场冷却水管道“5·6”较大坍塌事故在内的多起安全生产事故，常熟市委、市政府向苏州市委市政府作出了深刻书面检查，苏州市李亚平市长对常熟市周勤第市长进行了提醒谈话。此外，鉴于此次事故，对常熟市住建局和钱建平等6人予以问责，其中纪律处分2人，政务处分1人，诫勉谈话2人，提醒谈话 1 人。具体如下：
1.建议常熟市住建局党组向常熟市委、市政府作出深刻书面检查。
2.杨燕，男，中共党员，常熟市住建局副局长，分管建管处、质监站，对常熟万达广场的抽查、巡查工作重视不够，监督举措不够有力，工作不够细致，工作职责履行不到位，负有领导责任。建议给予其党内警告处分。
3.朱新贤，男，中共党员，常熟市质监站质监四科科长，作为常熟万达广场工程质量监管部门负责人员，监管不严，没有仔细核对在场监理人员身份是否与备案监理一致，没有认真督促科室人员履行安装质监职责，工作履职不到位。建议给予其党内警告处分。
4.杨栋彪，男，群众，常熟市质监站质监四科水电安装质监员，对常熟万达广场工程的检查工作不够细致，巡查不足，发现专业监理不在场的情况未及时督促整改，对于分包项目负责人到场情况没有进行检查，致使暖通工程长期处于项目负责人不在岗的情况施工，工作职责履行不到位。建议给予其政务警告处分。
5.黄忆，男，中共党员，常熟市住建局质监站站长，作为常熟万达广场工程质量监管部门主要负责人，监管不严，没有仔细核对在场监理人员身份是否与备案监理一致，没有认真督促质监站工作人员开展抽查、巡查工作，工作职责履行不到位。建议对其进行诫勉谈话。
6.黄宏，男，中共党员，常熟市建管处建筑管理科科长，在检查中发现常熟万达广场工程存在分包未备案的问题后，只是发放整改通知书一告了之，没有及时跟进督促整改，工作未形成闭环，在监理专项检查中，发现了监理人员未到岗问题，只是进行了扣分处理，但是对于之后监理人员到岗情况没有再次的跟踪检查，责任履行不到位。建议对其进行诫勉谈话。
7.钱建平，男，中共党员，常熟市住建局局长，作为行业主管部门主要负责人，对质量监督、市场管理等日常监督管理到位，负有领导责任。建议对其进行提醒谈话。
下面是我们在现场检查管道支架安装方面存在隐患并下发的整改通知书，项目部已完成整改并书面回复：
管道施工安全注意事项管道施工安全注意事项
1、凡是从事管道安装工作的人员应执行国家、行业有关安全技术规程。
2、新工人，应进行安全技术培训教育，没有经过安全技术培训教育的不得上岗施工，对本工种不熟悉的.人不得独立作业。
3、凡编制施工组织设计或施工技术措施文件时，应编制切合实际的安全技术措施。
4、每项工程开工前，在进行技术交底的同时，均应进开工前，在进行技术交底的同时，均应进行安全技术交底，重点部位重点交底。
5、进入施工现场，必须佩戴好安全帽，扣好安全带，正确使用安全防护用品。
6、管沟开挖时土方离管沟边沿不得小于800mm,所有材料和工具不得在沟边存放，施工时，应经常检查沟壁两侧是否有松动和裂缝或渗水现象，可能有塌方的部位应及及时支撑。
7、凡在有易爆、易燃物质的地点施工时，应按专门的防护进行操作。
8、胶黏剂和清洁剂的瓶盖应随时打开，不用时应随时盖紧，严禁非操作人员使用。
9、管道、管件集中粘结的预制场所，严禁明火，场内应通风，必要时应设置通风设施。
10、胶黏剂、丙酮等易燃物品，在存放和运输是，必须远离火源。存放处应安全可靠，阴凉干燥，并应随用随取。
11、粘结管道时，操作人员应与上风处，且宜佩戴防护手套、防护眼镜和口罩等。
12、使用热容器时，应符合电器安全要求。
13、管道组装对口或水平移动时，严禁用手触摸管口，以免将手指切伤或压伤。
14、未经三级安全教育的新工人，复工换岗的人员未经岗位安全教育，不得进入施工现场的工作岗位进行操作。
